Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie

Anatomische Einteilung

Spricht man von arterieller Verschlußkrankheit, meint man in der Regel Beindurchblutungsstörungen. Armarterienverschlüsse sind viel seltener. Das gilt auch für Durchblutungsstörungen der Eingeweideschlagadern, die zudem ein völlig anderes Erscheinungsbild haben und daher in einem eigenen Kapitel beschrieben werden. Zu den Arterien, die die Beine durchbluten zählt man die Aorta und die Beckenarterien sowie die Beinschlagadern im engeren Sinne wie Leisten-, Oberschenkel-, Kniekehlen- und Unterschenkelarterien. Für die verschiedenen Körperregionen gelten unterschiedliche Gesetzmäßigkeiten im Hinblick auf den natürlichen Verlauf und die Behandlungsoptionen.

Aorta und Beckenetage

Die Arterien sind hier sehr weit, der Blutdurchfluß groß. Zahlreiche Seitenäste sind von Natur aus angelegt und stehen miteinander in Verbindung. Daher machen sich Verschlüsse oft nicht so stark bemerkbar wie in anderen Regionen und führen, wenn nicht gleichzeitig der Ober- und Unterschenkel betroffen sind, meist zum klinischen Stadium 1 oder 2. Da die Behandlungsergebnisse, operativ oder interventionell, auch langfristig gut sind, können Eingriffe auch im Stadium 2 großzügig empfohlen werden. Die operativen Techniken umfassen Bypassoperationen und Ausschälplastiken. Beide sind seit vielen Jahren bewährt. Bei einem Bypass wird eine neue Ader oberhalb und unterhalb einer verschlossenen Arterie an ein offenes Gefäßssegment genäht und überbrückt somit die Verschlußstrecke. An der Aorta und in der Beckenetage wählt man als Gefäßersatz ein Kunststoffimplantat. In geeigneten Fällen kann man die Arterie im Bereich des Verschlusses öffnen, die Verkalkung entfernen und das Gefäß durch eine direkte Naht oder mit Hilfe eines Flickens (Patch) wieder verschließen. DieseTechnik bezeichnet man als Thrombendarteriektomie (TEA). Bypassoperationen und TEAs haben über viele Jahre excellente Langzeitergebnisse, erfordern jedoch relativ große Schnitte, zum Teil mit Eröffnung des Bauchraumes. Daher haben in den letzten Jahren die minimal invasiven Kathetertechniken  mittels Ballonangioplastie und Stents zunehmend an Bedeutung gewonnen. Ideal für diese Techniken sind kurzstreckige Einengungen und Verschlüsse. Ihr Einsatzbereich erweitert sich dank der rasanten Innovationen der zur Verfügung stehenden Materialien und Techniken jedoch immer mehr. Auch hier sind die Langzeitergebnisse gut, erreichen die operativen Offenheitsraten allerdings nicht vollständig. Der  zusätzliche Vorteil der Kathetertechniken liegt darin, daß diese Eingriffe leicht auch wiederholt werden können.

Völlig neue Optionen ergeben sich daraus, daß wir seit über 10 Jahren in der Lage sind, offene Operationen und Katheterinterventionen auf dem OP-Tisch miteinander zu kombinieren. Wir können damit die eigentliche Operation klein halten und dennoch hintereinandergeschaltete oder beidseitige Engstellen und Verschlüsse simultan und effektiv behandeln. Durch die Kenntnis über Vor- und Nachteile der jeweiligen Behandlungsmethode und die Möglichkeit, sie aus einer Hand anbieten zu können, sind wir in der Lage, das optimale Verfahren für jeden individuellen Fall anzubieten.

Oberschenkeletage

Von Gefäßverschlüssen dieser Körperregion, der Gefäßstreckige zwischen Leiste undKnie, sind besonders viele Patienten betroffen. Offenbar gehört die Oberschenkelschlagader zu den ersten Arterien, an denen sich arteriosklerotische Veränderungen ausprägen. Durch vorbestehende Kollateralen zwischen der tiefen Oberschenkelarterie (Arteria profunda femoris) und der Kniekehlenarterie machen sich isolierte Verschlüsse der oberflächlichen Arterie (Arteria femoralis superficialis) häufig ebenfalls nur durch Wadenschmerzen beim Laufen (Claudicatio intermittens, Stadium 2) bemerkbar. Die Gefäße des Oberschenkels sind deutlich dünner als die vorgeschalteten. Dennoch sind die Behandlungsergebnisse längerfristig gut und erlauben daher Interventionen im Stadium 2. Prinzipiell gelten zur Frage, ob man operieren oder minimal invasiv behandeln soll, dieselben Überlegungen wie für die Aorta und die Beckenschlagadern.

Es gibt allerdings einige bedenkenswerte Besonderheiten. Erkrankungen der Leistenschlagadern werden vorzugsweise operativ behandelt, weil die Leiste operativ wenig belastend erreichbar ist, hier durch die Aufzweigung der Arterien (Bild) eine PTA zu einem Verschluß des jeweils anderen Astes führen kann und die Ergebnisse der OP sehr gut sind. Kurzstreckige Einengungen der A. femoralis superficialis werden mit gutem Erfolg minimal invasiv aufgedehnt, langstreckige Verschlüsse vorzugsweise mit einem Bypass (körpereigene Vene oder Kunststoff) überbrückt. Dazwischen liegt eine Grauzone, für die die Therapieentscheidung von den individuellen Verhältnissen abhängig gemacht wird. Wiederum gilt: Man muß beide Therapieverfahren kennen und beherrschen, um für den Patienten das optimale auswählen zu können.

Unterschenkeletage

Hier beginnt eine besonders problematische Region. Die Gefäße sind sehr klein, die Möglichkeiten der Kollateralisation stark eingeschränkt. Gerade Diabetiker sind von Unterschenkelarterienverschlüssen betroffen. Grundsätzlich gilt: Je weiter die Verschlüsse Richtung Unterschenkel und Fuß lokalisiert sind, um so größer ist das Risiko einer kritischen Ischämie (Stadium 3 und 4) und um so schwieriger die Behandlung. Zunehmend werden in den letzten Jahren auch am Unterschenkel Ballonerweiterungen und Stentimplantationen vorgenommen, zum Teil mit gutem Erfolg, wobei die Technik deutlich komplizierter ist und Komplikationsmöglichkeiten schwerwiegender sein können als andernorts. Hier ist eine besonders sorgfältige Therapieentscheidung erforderlich. In jedem Fall müssen bei Katheterinterventionen auch die operativen Methoden zur Verfügung stehen, um im Fall eines akuten Verschlusses oder anderer schwerer Komplikationen die Extremität retten zu können. Besondere Zurückhaltung ist mit Stents in Höhe des Kniegelenkes zu üben, da diese durch die Beweglichkeit des Gelenkes früher oder später zerstört werden und damit auch die Kniekehlenschlagader gefährdet ist.

Als OP-Methode zur Behandlung von Verschlüssen der Kniekehlen- und Unterschenkelregion bis hin zum Fuß kommt nur die Bypassimplantation infrage. Vorzugsweise wird körpereigne Vene (Vena saphena magna oder parva, die „Krampfader“) verwandt, mit der man die besten Langzeitergebnisse erzielt. Als Ausweichmethode können in bestimmten Fällen Kunststoffprothesen eingesetzt werden, die mit Plastikringen oder –spiralen verstärkt werden, wobei deutlich schlechtere Langzeitergebnisse in Kauf genommen werden müssen. Die Bypasstechnik ist am Unterschenkel deutlich schwieriger als andernorts und erfordert besonders viel Erfahrung sowie den Einsatz spezieller mikrochirurgischer Techniken.
Gerade die schwer kranken Patienten mit Durchblutungsstörungen der Unterschenkelarterien, häufig Diabetiker, Dialysepatienten, multimorbide alte Menschen, benötigen eine Behandlung durch ein gut eingespieltes, multiprofessionelles erfahrenes Team.