Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie

Dialysezugänge

Die Blutwäsche erfordert regelmäßige Entnahmen und Rückgaben großer Blutmengen. Das gelingt nur mit Hilfe spezieller Gefäßzugänge. Dazu stehen 3 wichtige Techniken zur Verfügung: Die direkte Verbindung körpereigener Vene und Arterie, die Einpflanzung einer Kunststoffprothese zwischen Vene und Arterie und die Einpflanzung eines zentralen Venenkatheters. Einen Sonderfall bildet die Bauchfelldialyse über Katheter, die in die Bauchhöhle eingebracht werden. Am UKM geschieht dies durch die Kollegen der Klinik für Allgemeinchirurgie. Nach den KDOQI-Richtlinien sollten Dialysezugänge in folgender Reihenfolge ausgewählt werden

  1. Direkte Verbindung von Vene und Arterie (AV-Fistel, Ciminofistel)
  2. Einpflanzung einer Kunststoffprothese zwischen Arterie und Vene
  3. Einpflanzung eines zentralen Venenkatheter

Legt man eine Kurzschlußverbindung zwischen Schlagader und Vene an, führt dies zu einer starken Zunahme des Blutflusses und zu einer Druckerhöhung in den oberflächlichen Venen. Die Venen erweitern sich stark. Zur Blutwäsche können sie leichter punktiert werden. Der Blutfluß reicht aus, um eine ausreichende Menge an Blut in adäquater Zeit zu waschen. Lokalisation der ersten Wahl ist die klassische Ciminofistel in Höhe des Handgelenkes, die eine lange Punktionsstrecke ermöglicht. In zweiter Linie sind Gefäße am Unterarm bzw. in der Ellenbeuge zu wählen. Voraussetzung von Patientenseite ist, daß für eine Fistelanlage geeignete Gefäße vorhanden sind. Leider sind die Venen, manchmal auch die Arterien der häufig multimorbiden Nierenkranken oft vernarbt, eingeengt oder verschlossen. In diesen Fällen ist viel Erfahrung und das gesamte Repertoire gefäßchirurgischer und mikrochirurgischer Techniken von Seiten des Operateurs erforderlich, damit eine funktionierende native Fistel angelegt werden kann. Manchmal müssen auch wiederholte Eingriffe in Kauf genommen werden bis eine Fistel funktionsfähig wird. Dennoch lohnt sich der Aufwand: Die Operationen sind wenig belastend und überwiegend in örtlicher Betäubung möglich. Körpereigene Fisteln haben langfristig die eindeutig besten Ergebnisse und die niedrigste Komplikationsrate. Wichtig ist, daß sich Patienten rechtzeitig, im Idealfall mehrere Monate vor der ersten notwendigen Blutwäsche zur Operation entschließen, damit gleich zu Anfang ein funktionierender Gefäßzugang vorhanden ist. Nur so lassen sich schwerwiegende Katheterkomplikationen vermeiden (s.u.)

Sind die Möglichkeiten einer körpereigenen Fistelanlage ausgeschöpft, greift man als Methode der 2.Wahl auf eine Kunststoffprothese zurück. Damit lassen sich Arterien und tiefe oder oberflächliche Venen auch über größere Distanzen am Unterarm, Oberarm, Hals und Brustkorb verbinden. Diese Kunststoffshunts können bereits nach 2 Wochen punktiert werden. Sie sind wie alle Fremdkörper besonders anfällig für Infektionen. Ihre Benutzun erfordert daher die strikte Beachtung der Hygieneregeln. Dennoch lassen sich septische Komplikationen nicht immer vermeiden. Ein weiterer Nachteil besteht darin, daß insbesondere die Verbindungsstelle zur Vene von Muskelzellen überwuchert wird (Neointimahyperplasie). Der Shunt kann langsam zuwachsen und verstopft dann durch Blutgerinnselbildung. Wiederholte operative Revisionen sind daher in der Regel erforderlich.

Spezielle Dialysekatheter können operativ oder durch Punktion in eine Vene eingebracht werden. Ihre Spitze muß im rechten Herzvorhof platziert werden. Der Katheter trägt eine kleine Filzmuffe, die nahe der Eintrittstelle unter der Haut eingepflanzt wird, und bewirkt, daß Narbengewebe die Hautöffnung abdichtet und so einen relativen Schutz vor Bakterien bietet, die andernfalls entlang des Katheters einwandern könnten. Diese Katheter haben die schlechtesten Langzeitergebnisse. Sie führen am häufigsten zur Sepsis. Die Dialysequalität ist eingeschränkt. Sie führen zu narbigen Engstellen in den herznahen Venen. Dennoch ist man häufig auf ihren Einsatz angewiesen, da nur sie eine sofortige Dialyse ermöglichen, wenn Alternativen temporär nicht zur Verfügung stehen.

Arbeitsgruppe zur Hilfe bei Dialysezugängen

Am UKM hat sich eine Arbeitsgruppe gebildet, die Problemlösungen im Zusammenhang mit Dialysezugängen erarbeitet. Sie besteht aus Nephrologen, Gefäßchirurgen, Allgemeinchirurgen und interventionellen Radiologen. Auch nach primär erfolgreicher Anlage einer nativen Fistel, eines Kunststoffshunts oder eines Katheters ist bei Auftreten von Komplikationen mit weiteren Eingriffen zu rechnen. Unsere interdisziplinäre Erfahrung mit konservativen, operativen und interventionellen Verfahren nutzen wir, um jedem Patienten die optimale Therapie zukommen zu lassen.