Mitralklappenrekonstruktion und -ersatz

Die Mitralklappe

Das Herz verfügt über vier Klappen. Die Mitralklappe befindet sich auf der linken Seite des Herzen zwischen linker Herzkammer und linkem Vorhof. Sie besteht aus einem vorderen (anteriorem) und einem hinteren (posteriorem) Segel, welche über Sehnenfäden und Papillarmuskeln geöffnet werden. Die Klappe funktioniert wie ein Ventil und öffnet sich in der Füllungsphase der linken Herzkammer. Dadurch wird der Einstrom von Blut aus dem Vorhof ermöglicht. Wenn die Klappe zum Beginn der Auswurfphase schließt, pumpt die linke Herzkammer das Blut in alle Organe des Körpers.

Erkrankungen der Mitralklappe

Alle Bestandteile der Klappe (Klappensegel, Papillarmuskel, Sehnenfäden und der Klappenring) können erkranken. Bei der Mitralklappeninsuffizienz ist die Klappe undicht. Dadurch kommt es zu einem Rückfluss des Blutes vom linken Vorhof in die linke Kammer. Dies führt im weiteren Verlauf zu einer Dehnung des linken Vorhofs und bei schweren Formen auch der linken Herzkammer. Durch den ständigen Rückfluss entwickelt sich eine Überlastung der Herzkammern, was die Entwicklung einer Herzschwäche zur Folge haben kann. Ursachen der Mitralklappeninsuffizienz können sein:

Postinfarzielle Mitralinsuffizienz nach Herzinfarkt durch Sehnenfaden- oder Papillarmuskelabriß
Ischämische Mitralinsuffizienz aufgrund von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels
Relative Mitralinsuffizienz bei einer aufgedehnten vergrößerten linken Herzkammer
Mitralklappenprolaps (Anomalie der Mitralsegel mit Vorwölbung von Klappenanteilen in den linken Vorhof und dadurch bedingter Schlussunfähigkeit der Mitralklappe)
Zerstörung der Mitralklappe durch eine Endokarditis, also eine Entzündung

Die Stenose (Verengung) der Mitralklappe kann durch entzündliche und degenerative Veränderungen der Klappensegel und der Sehnenfäden bedingt sein. Fibrosen und Verkalkungen führen zu einer fortschreitenden Einschränkung der Dehnungs- und Bewegungsfähigkeit des Klappenapparates. Im Falle einer Mitralklappenstenose kann das Blut nur erschwert vom Herzvorhof zur Herzkammer gepumpt werden. So entsteht eine Sauerstoffunterversorgung im Körper. Zudem kommt es zu einem Rückstau des Blutes in die Lunge. Ursache dieser Erkrankung ist meist das rheumatische Fieber, welches nach Infektionen des Rachenraumes mit Streptokokken auftreten kann.

Klinisches Krankheitsbild

Mitralklappeninsuffizienz: Leichtere Formen verlaufen meistens ohne Symptome. Wenn die Insuffizienz der Klappe mittel bis höhergradig ist, treten Symptome wie Atemnot und Leistungsverlust auf. Nicht selten ist das erste Symptom ein Herzrasen oder Herzstolpern, wenn ein Vorhofflimmern als erstes Zeichen der Klappenerkrankung auftritt. Mitralklappenstenose: Auch hier ist die Luftnot die führende Symptomatik. Diese kann bei Belastung, bei schwergradigen Stenosen aber auch im Ruhezustand auftreten. Generell ist die körperliche Leistungsfähigkeit betroffener Patienten vermindert.

Zugangswege im Rahmen der Operation

Mediane Sternotomie: Zur Freilegung des Herzen wird das gesamte Brustbein der Länge nach durchgetrennt. Vorteile dieser Technik sind meistens die bessere Sicht und die Möglichkeit auch Kombinationseingriffe durchzuführen (z.B. Mitralklappenchirugie und gleichzeitig eine Bypass-Operation). Diese Technik wird auch bei voroperierten Patienten angewendet.
Minimal-invasive Mitralklappenchirurgie über eine partielle obere Sternotomie: Lediglich nur der oberste Sternumanteil wird durchtrennt, der Hautschnitt ist nur ca. 8-10 cm lang. Vorteile dieser Technik sind die bessere Stabilisierung des Brustbeines nach der Operation, weniger Schmerzen und ein kosmetisch schöneres Ergebnis.
Alternativ zu der partiellen oberen Sternotomie kann die Mitralklappe auch über eine rechtsseitige Thorakotomie (Zugang durch einen ca. 5-6 cm langen Hautschnitt zwischen den Rippen auf der rechten Brustkorbseite) erreicht werden. Die Operation wird dann video-endoskopisch durchgeführt.

Operationsmöglichkeiten

In unserer Klinik führen wir pro Jahr etwa 150 Operationen an der Mitralklappe durch. Mitralklappenrekonstruktion Primäres Ziel einer Mitralklappenoperation bei einer Undichtigkeit ist der Erhalt der Klappe. Dieser erfolgt durch eine so genannte Mitralklappenrekonstruktion, bei der verschiedene chirurgische Techniken eingesetzt werden können, um erkrankte Klappenanteile (Segel, Ring, Sehnenfäden) zu reparieren. Wir erreichen in unserer Klinik eine Reparaturrate von 90%. Teile des Klappensegels können entfernt, Sehnenfäden verkürzt und neu eingepflanzt werden. Ein Kunststoffring, der am Klappenansatz eingenäht wird, verhindert eine erneute Erweiterung des Klappenrings. Im Vergleich zu einem Mitralklappenersatz bietet die Reparatur eine bessere Erhaltung der Herzfunktion, niedrige Komplikationsraten, bessere Langzeitergebnisse und häufig einen Verzicht auf blutverdünnende Medikamente (z. B. Marcumar ®). Die Chancen für eine Klappenrekonstruktion lassen sich mit Hilfe der Echokardiographie bereits präoperativ abschätzen, nur in Einzelfällen muss die Klappe ausgewechselt werden.

Postoperatives Ergebnis nach Mitralklappenrekonstruktion mit Implantation eines Klappenringes

Mitralklappenersatz

Wenn eine Reparatur der Klappe nicht möglich ist, muss die Klappe entfernt und eine Klappenprothese eingesetzt werden. Zur Auswahl stehen biologische und künstliche Prothesen. Mechanische und biologische Klappenprothesen unterscheiden sich in einigen Punkten, anhand derer die Auswahl der für den Patienten am besten geeigneten Klappe erfolgt. Mechanische Herzklappen haben eine wesentlich höhere Lebensdauer als biologische Klappenprothesen und werden meistens bei jüngeren Patienten mit einer hohen Lebenserwartung und ohne Kontraindikationen für eine effektive Gerinnungshemmung ausgewählt. Ein wesentlicher Nachteil der mechanischen Klappen besteht in der gerinnungsaktivierenden Oberfläche. Dies führt zu einem erhöhten Risiko von Thrombosen und macht eine lebenslange Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten notwendig. Die biologischen Prothesen haben eine eingeschränkte Haltbarkeit (etwa 15 Jahre) und werden in höherem Lebensalter (über 65 Jahre) oder bei Frauen mit Kinderwunsch eingesetzt. Leidet der Patient zusätzlich an Vorhofflimmern, kann dieses während der Mitralklappenoperation mit der Ultraschallablationsmethode behandelt werden.

Erfolgsaussichten

Die Operation an der Mitralklappe führt zu einer deutlichen Steigerung der Lebensqualität. Das Ausmaß der zu erwarteten Verbesserung wird jedoch durch den Grad der Vorschädigung des Herzmuskels mitbestimmt.

Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie

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