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Glaukom – Grüner Star


Das Glaukom, im Volksmund als „Grüner Star“ bezeichnet, ist eine der häufigsten Erkrankungen des Sehnervs und eine der häufigsten Ursachen für Erblindungen weltweit.

Charakteristisch ist ein kontinuierlicher Nervenfaserverlust, was sich am Sehnervenkopf als eine zunehmende Aushöhlung bemerkbar macht. Als Folge entstehen Gesichtsfeldausfälle, die für den Patienten zunächst unbemerkt bleiben. Erst wenn das Glaukom schon weiter fortgeschritten ist, bemerkt der Patient den fortgeschrittenen Gesichtsfeldausfall. Einmal eingetretene Schädigungen von Nervenfasern und damit verbundene Gesichtsfelddefekte sind bislang nicht umkehrbar (irreversibel) und nicht heilbar.

Man unterscheidet verschiedene Formen des Glaukoms, die sich anhand der Anatomie des Kammerwinkels in zwei Hautgruppen unterteilen lassen: in das chronische Offenwinkelglaukom, charakterisiert durch einen offenen Kammerwinkel, sowie das Engwinkelglaukom, bei dem der Kammerwinkel verlegt ist.

Lange galt ein erhöhter Augeninnendruck als Hauptparameter für die Diagnosestellung, das Entstehen und das Fortschreiten eines Glaukoms. Der Augeninnendruck resultiert dabei aus dem Verhältnis zwischen der Produktion des Kammerwassers des Auges und dem Kammerwasserabfluss über das Trabekelwerk mit Schlemm-Kanal und den augapfelnahen Venen. Das Kammerwasser wird in die hintere Augenkammer abgegeben und gelangt durch die Pupille in die vordere Augenkammer, von wo es über den Schlemm-Kanal (90%) und die augapfelnahen Venen (10%) abfließt.

Der normale Augeninnendruck liegt zwischen 10 mm und 21 mmHg. Das Risiko für die Entstehung eines Glaukoms steigt mit erhöhten Augeninnendruckwerten an. Es gibt jedoch auch Patienten, die trotz einigermaßen normaler Augeninnendruckwerte glaukomatöse Schäden aufweisen (Normaldruckglaukom). Andere Patienten zeigen trotz erhöhter Augeninnendruckwerte keinerlei Hinweise für das Vorliegen eines Glaukoms (okuläre Hypertension).

Mittlerweile weiß man, dass das Verhältnis zwischen dem individuellen Augeninnendruck und der Durchblutung des Sehnervs einen entscheidenden Einfluss hat: Bei guter Durchblutung des Sehnervs kann ein hoher Augeninnendruck toleriert werden, bei niedrigem Durchblutungsdruck kann bereits ein niedriger Augeninnendruck zum Fortschreiten eines Glaukoms führen.

Grundsätzlich lassen sich folgende Risikofaktoren für die Entstehung des Glaukoms definieren: erhöhter Augeninnendruck, Lebensalter und Verwandte mit Glaukomerkankung.

Das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, steigt neben dem Augeninnendruck mit dem Lebensalter deutlich an. Das Risiko für eine Glaukomerkrankung ist für einen 80-jährigen bis zu achtmal höher als für einen 40-jährigen. Wenn ein Elternteil am Glaukom erkrankt ist, ist das Glaukomrisiko doppelt so hoch wie bei der Normalbevölkerung, und bei einer Erkrankung von Geschwistern erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung um den Faktor 4. Des Weiteren lassen sich für die unterschiedlichen Glaukomformen verschiedene Risikofaktoren unterscheiden.

Risikofaktoren für das chronische Offenwinkelglaukom sind  Kurzsichtigkeit, schwarze Hautfarbe,  Schlaf-Apnoe-Syndrom,  hoher Blutdruck,  Herz-Kreislauferkrankungen, Nikotin,  hohes Cholesterin (Blutfett), Diabetes, Arteriosklerose, Verkalkung der großen Halsgefäße, Gerinnungsstörungen und Herzrhythmusstörungen.

Risikofaktoren für das Normaldruckglaukom sind Migräne, niedriger Blutdruck und Durchblutungsstörungen. Risikofaktoren für das Engwinkelglaukom sind Weitsichtigkeit und fortgeschrittene Linsentrübung.

Die Erkrankung verläuft chronisch und ist normalerweise schmerzlos. Nur bei sehr hohem Augeninnendruck können Stirnkopfschmerz und bunte Ringe (Halos) um Lichtquellen ein Hinweis auf ein Glaukom sein. Der Patient bemerkt leider erst im späten Stadium den fortgeschrittenen Gesichtsfeldausfall (Orientierungsprobleme im Raum, Tunnelblick). Deshalb ist eine Voruntersuchung etwa ab dem 40. Lebensjahr sinnvoll. Bei bekanntem Glaukom in der Familie ist eine frühere Untersuchung empfehlenswert. Bei anatomisch kurzen Augen (stärkere Weitsichtigkeit) kann es auch plötzlich zu einem hohen Augeninnendruckanstieg kommen (Glaukomanfall). Der Patient bemerkt eine meist einseitige Sehverschlechterung (Schleiersehen), ein gerötetes Auge, Schmerzen oder Übelkeit und Kopfschmerzen. Falls der Verdacht auf einen einseitigen "Glaukomanfall" besteht, ist das sofortige Aufsuchen eines Augenarztes (Notdienst) notwendig.

Spezielle Untersuchungen beim Glaukom

Spezielle Untersuchungen, die bei einem Verdacht auf Glaukom sinnvoll sein können, sind die Augeninnendruckmessung, die Sehnervenbeurteilung, die Gesichtsfeldüberprüfung, die Kammerwinkeluntersuchung und eine Herz-Kreislauf-Untersuchung.

Augeninnendruckmessung: Der Augendruck wird am genauesten mit der Applanationstonometrie nach Goldmann bestimmt. Durch einen kleinen Kolben, der kurz auf die Hornhautoberfläche aufgesetzt wird, wird die Kraft gemessen, die für eine definierte mechanische Abplattung der – zuvor mit einem Augentropfen medikamentös betäubten – Hornhaut erforderlich ist (Abb. 3). Alternativ kann auch eine berührungslose Messung mittels eines definierten Luftstoßes durchgeführt werden. Da die Hornhautdicke einen Einfluss auf die gemessenen Druckwerte hat, ist eine zusätzliche Messung der Hornhautdicke (Pachymetrie) sinnvoll. Da der Augeninnendruck im Tagesverlauf schwankt, können mehrere, über den Tag verteilte Messungen sinnvoll sein (Tagesdruckprofil).

Sehnervenbeurteilung: Das Glaukom ist durch eine zunehmende Schädigung des Sehnervenkopfes gekennzeichnet. Das Ausmaß der Schädigung des Sehnervs wird daher bei jeder Untersuchung anhand der Größe und Form der Aushöhlung des Sehnervenkopfes (Papillenexkavation) genau bestimmt. Häufig zeigt sich bei betroffenen Patienten eine typische glaukomspezifische Aushöhlung. Das Erscheinungsbild des Sehnervenkopfes variiert jedoch sehr, so dass in manchen Fällen nicht spontan entschieden werden kann, ob eine Schädigung durch ein Glaukom oder eine Anomalie ohne Krankheitswert vorliegt. Entscheidend sind häufig die Veränderungen. Für die Verlaufskontrolle wird bei der Erstuntersuchung eine Fotodokumentation des Sehnervenkopfes durchgeführt, um Veränderungen zu einem späteren Zeitpunkt besser erkennen zu können.

Aufgrund der großen Schwankungsbreite des Sehnervenkopfes und der zudem nur langsam fortschreitenden Glaukomveränderungen ist eine genaue Differenzierung zwischen "normal" und "krankhaft", aber auch zwischen "unverändert" und "fortschreitend" teilweise schwierig. Um neben der subjektiven Einschätzung des Untersuchers eine weitere Sicherheit zu bekommen, wurden objektive Verfahren zur Vermessung des Sehnervenkopfes entwickelt. Hierzu zählt auch der Heidelberg-Retina-Tomograph (HRT).

Gesichtsfeldüberprüfung: Unter dem Gesichtsfeld versteht man die Summe aller Seheindrücke, die mit einem ruhig fixierenden Auge wahrgenommen werden. Während die zentrale Sehschärfe nur das unmittelbare Gesichtsfeldzentrum beschreiben kann, sind die umgebenden Gesichtsfeldbereiche von besonderer Bedeutung, z.B. für das Orientierungs- und Lesevermögen sowie für die Fahrtauglichkeit. Glaukom-Defekte treten typischerweise in diesen Gesichtsfeldarealen auf (Abb. 5).

Kammerwinkeluntersuchung: Zur Einteilung der unterschiedlichen Glaukomformen – hauptsächlich in Eng- und Offenwinkelglaukom- erfolgt in unserer Glaukomsprechstunde eine Kontaktglasuntersuchung des Kammerwinkels (Winkel zwischen Hornhaut und Regenbogenhaut). Im Kammerwinkel läuft das Augenwasser ab. Je nach der Kammerwinkelweite kann das Risiko, ein akutes Winkelblockglaukom zu entwickeln, abgeschätzt werden (Abb. 6).

Herz-Kreislauf-Untersuchungen: Insbesondere bei Patienten mit Niederdruckglaukomen müssen alle Erkrankungen, die mit einer verminderten Durchblutung des Auges einhergehen, bedacht werden. Bei diesen Patienten ist somit eine gründliche Abklärung der Herz-Kreislaufsituation erforderlich. In Frage kommen Langzeit-Blutdruck-Messung und Langzeit-EKG, Ultraschalluntersuchung des Herzens, Untersuchung der Halsschlagadern und Spezialuntersuchungen der Blutgefäße.

Therapiemöglichkeiten des Glaukoms

Meist kann das Glaukom mittels Augentropfen ausreichend behandelt werden. Sollten diese nicht zu einer ausreichenden Regulierung des Augeninnendrucks führen, stehen operative Therapieverfahren als Ergänzung oder Therapiealternative zur Verfügung. Hierfür führen wir an unserer Klinik verschiedene lasertherapeutische und chirurgische Eingriffe durch. Die Art der angewandten Operation richtet sich individuell nach Art des Glaukoms, dem Stadium der Erkrankung, sowie anderen persönlichen Faktoren.

Argonlasertrabekuloplastik (Laserkoagulation des Maschenwerkes): Mit dem Intensivlicht eines Lasers wird das Maschenwerk im Kammerwinkel geweitet und damit der Abfluss des Kammerwassers verbessert.

YAG-Iridotomie (Iridotomie mit dem Laser): Mit einem Laser wird eine Verbindung zwischen der hinteren und vorderen Augenkammer geschaffen, so dass ein direkter Übertritt des Kammerwassers ermöglicht wird (z.B. Engwinkelglaukom).

Zyklophotokoagulation (Verödung des Ziliarkörpers): Durch eine umschriebene Behandlung mit Kälte (Kryokoagulation) oder Hitze (Laserkoagulation) wird ein Teil des Ziliarkörpers (Produktionsort des Kammerwassers) zerstört. So vermindert sich die Produktion von Kammerwasser.

Iridektomie: Durch einen operativen Eingriff wird eine kleine Öffnung in der Iris angelegt, die dem Kammerwasser einen direkten Übertritt vor der hinteren in die vordere Augenkammer ermöglicht. (z.B. Engwinkelglaukom).

Filteroperationen (Trabekulektomie, Trabekulotomie, Goniotrepanation): Durch Ausschneiden eines kleinen Stückes der Augenwand wird ein zusätzlicher Abfluss unter die Bindehaut geschaffen. Dort bildet sich eine seichte Vorwölbung, die als Filterkissen bezeichnet wird. Bei der Trabekulotomie wird eine auf dem Maschenwerk liegende zarte Membran, die den Abfluss behindert, mit einem feinen Messer durchtrennt (angeborene Glaukome).

Prognose

Ziel der Therapien ist es, eine ausreichende und anhaltende Augeninnendrucksenkung zu gewährleisten. Einmal eingetretene Schädigungen von Nervenfasern und damit verbundene Gesichtsfeldausfälle sind nicht umkehrbar (irreversibel). Eine Glaukomoperation führt somit nicht zu einer Sehverbesserung, sondern hat das Ziel, ein Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten.

Je nach Grunderkrankung kommt es nach Glaukomoperationen in bis zu 80% zu einer zufriedenstellenden und lang anhaltenden Drucksenkung. Ggfs. sind auch postoperativ zusätzliche drucksenkende Augentropfen notwendig. Eine Wiederholung der Operation oder die Durchführung einer anderen Glaukomoperation ist, falls erforderlich, möglich.

Nebenwirkungen

Schwerwiegende Komplikationen sind bei der Operation des Glaukoms selten, jedoch ist kein Eingriff frei von Risiken. Trotz größter Sorgfalt können folgende typische Komplikationen auftreten: Reizzustände, Entzündungen, Blutungen und Druckschwankungen. Sie machen gelegentlich ein erneutes operatives Eingreifen erforderlich und können bisweilen eine dauerhafte Sehschwäche, selten auch einen völligen Verlust der Sehkraft zur Folge haben.

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Glaukom Sprechstunde

Ihr Ärzteteam in der Glaukomsprechstunde:
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OA Dr. R.-L. Merté

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