Klinik für Urologie und Kinderurologie

Neurourologie

Die Harnblase als Muskel ist von einer regulären Steuerung der versorgenden Nerven abhängig. Ein Reflex sorgt bei entsprechender Füllung der Harnblase für eine automatische Meldung an das Steuerzentrum im Kreuzbein-nervengeflecht, wo dieser direkt auf muskuläre Neurone umgeschaltet und die Blasenentleerung durch ein Zusammenziehen des Blasenmuskels eingeleitet wird. Im Kleinkindalter gewinnt das übergeordnete Steuerzentrum im Gehirn zunehmend die Kontrolle über die reflexgesteuerte Blasenentleerung, sodass wir in der Lage sind, das Zusammenziehen und somit Entleeren der Blase hinauszuzögern.

Normwerte bei einer Trinkzufuhr von 2-3l/ Tag:

Blasenvolumen 350-500ml, 5-8 Toilettengänge am Tag; 0-1 Toilettengänge nachts; Harndrang rechtzeitig (Hälfte des maximalen Blasenvolumens)

Bestehen Störungen im Gehirn, Rückenmark oder auf Nervenebene kann die Kontrolle über die Harnblase verloren gehen. Der Defekt kann sich ganz unterschiedlich auswirken. Mögliche Störungen sind die Dranginkontinenz (Urinverlust im Harndrang oder diesem unmittelbar folgend), Stressinkontinenz (Urinverlust beim Husten, Laufen, Hüpfen etc.), die Restharnbildung / Harnverhaltung (fehlende oder unzureichende Kontraktion des Blasenmuskels) und die Entwicklung einer Hochdruckblase (Druckbelastung der Harnblase durch Zusammenziehen der Muskulatur ohne Urinabgang). Potenz/Gefühlsstörungen und Stuhlentleerungsstörungen treten ebenfalls auf.

Drangharninkontinenz

(Reflexinkontinenz)

Bei neurologischen Erkrankungen/Schäden kommt es häufiger zu einer motorischen, reflexgesteuerten Dranginkontinenz. Das bedeutet, der Blasenmuskel zieht sich unkontrolliert zusammen, was zu einem starken Harndrang mit Urinverlust führt.

Mit Hilfe eines Miktionsprotokolls kann das Ausmaß der Störung abgeschätzt und ein Therapieerfolg überwacht werden.

Stressharninkontinenz

Ein seltenes neurourologisches  Problem ist der Urinverlust basierend auf einer Schließmuskelfunktionsstörung. Angeborene Erkrankungen (z.B. Spina bifida) und die Multiple Sklerose sind mögliche Auslöser. Immer sollte jedoch eine zusätzliche anatomische Störung, insbesondere bei Frauen untersucht und ausgeschlossen werden.

Restharnbildung/Harnverhaltung

Eine Restharnbildung kann sowohl durch einen ausbleibenden Nervenimpuls zum Start und Aufrechterhalten der Blasenentleerung, einer Fehlkoordination von Blasen- und Schließmuskel oder einem geschädigten Blasenmuskel verursacht werden. Nicht neurogener Genese und immer auszuschließen ist die Verengung der Harnröhre durch eine vergrößerte Prostata oder Striktur.

Das Ausmaß des Restharns kann hierbei ganz unterschiedlich sein. Nicht selten besteht eine unbemerkte schlaffe Riesenblase (Megazystis) mit teilweise mehreren Litern Fassungsvermögen und Restharn. Hier liegt immer auch ein muskulärer, schwer behebbarer Schaden vor. Patienten verspüren oft keinen Harndrang und entleeren die Blase nur über die Bauchpresse. Auch wesentlich niedrigere Restharnwerte unter 100ml können bereits zu Symptomen wie rezidivierenden Blasenentzündungen oder gehäuftem Harndrang führen.

Hochdruckblase

(organisch fixierte Low Compliance-Bladder, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie)

Die schwerste Form der fehlenden Absprache von Harnblasen- und Schließmuskel stellt die Hochdruckblase dar. Hierbei presst der Blasenmuskel gegen den gleichzeitig kontrahierten Schließmuskel, sodass eine ausgeprägte Druckbelastung mit möglicher Schädigung des gesamten Harntraktes führt. Der Blasenmuskel verdickt und wird narbig umgebaut,  der Urinabfluss kann wesentlich gestört und die Nierenfunktion so beeinträchtigt werden.

 

Bild einer deformierten Hochdruckblase mit Divertikeln

Untersuchungen

An erster Stelle stehen die Körperliche Untersuchung mit Reflexstatus, die Urinuntersuchung sowie der  Ultraschall von Blase (mit Restharnbestimmung) und Niere. Eine weitere einfache Untersuchung ist die Harnflussmessung zur Beurteilung der Harnblasenkoordination.

Zentraler Bestandteil der Diagnostik in der Neurourologie ist jedoch die Blasendruckmessung (Urodynamik). Mit dieser kann über einen eingelegten, dünnen Mess-Katheter in der Harnblase der Druck und somit Zustand des Blasenmuskels bei der Blasenfüllung beurteilt werden. Während der Entleerung kann das Zusammenspiel von Blasenmuskel und Schließmuskel ausgewertet werden. 

Eine Blasenspiegelung kann die Veränderung der Muskulatur in der Blase nachweisen und andere Pathologien der Blasenschleimhaut ausschließen.

Therapien in der Neurourologie

Je nach zugrunde liegender Störung bestehen  prinzipiell zwei unterschiedliche Therapieansätze, die teilweise auch kombiniert werden:
- Entleerung verbessern/optimieren
- Blase entspannen/beruhigen/blockieren

Verbesserte Entleerung:
Eine entspannte Miktion, sich Zeit lassen, nach wenigen Minuten Pause nochmals auf Toilette gehen (2-zeitige Miktion) sind einfache Maßnahmen zur Verbesserung einer leichten Restharnbildung. Die Einnahme von Alpha-Rezeptor-Blockern (Tamsulosin, Silodosin, Alfuzosin) helfen nur bei nachgewiesener Verkrampfung des Blasenhalses/der prostatischen Harnröhre. Besteht eine anatomische Enge kann beim Mann eine Resektion oder Schlitzung dieser hilfreich sein.

Größere Restharnmengen ab 100ml, insbesondere verbunden mit häufigen Infektionen, sollten regelmäßig entleert werden. Hierbei hat sich die intermittierende saubere Selbst-Katheterisierung als vorteilhaft erwiesen. Hierbei wird alle 4-5 h ein speziell für diese Eigen-Anwendung konzipierter Einmalkatheter in die Harnröhre eingeführt und die Harnblase so restharnfrei entleert. Natürlich werden Patienten hierbei umfassend angeleitet und unterstützt. Auch möglich, aber mit einer schlechteren Lebensqualität verbunden ist die Einlage eines Bauchdeckenkatheters.

Sofern kein ausgeprägter muskulärer Blasenschaden vorliegt kann eine sakrale Neuromodulation (siehe unten) versucht werden.

Entspannung / Blockade des Blasenmuskels


Ein Miktionstraining kann Beschwerden lindern. Die Blase soll  in ihrer natürlichen Funktion unterstützt und die Blasenkapazität erhöht werden. Eine stabile Körperhaltung und richtige Atemtechniken sind weitere Ansatzpunkte der Urotherapie, welche einen wichtigen Part in der konservativen Behandlung darstellt.


Medikamente können den Blasenmuskel  beruhigen. So werden Antimuskarinergika eingesetzt (Oxybutinin, Darifenacin, Trospiumchlorid, Fesoterodin, Solifenacin u.a.) und bis auf eine Mundtrockenheit meist gut toleriert.

Die Injektion von Botulinumtoxin führt zu einer teilweisen und reversiblen Lähmung des Blasenmuskels. Der Harndrang und Urinverlust wird so deutlich reduziert. Das Medikament wird im Rahmen einer Blasenspiegelung an 10-20 Stellen in den Harnblasenmuskel gespritzt. Eine seltene und nur vorübergehende Nebenwirkung kann die Restharnbildung bis hin zur Harnverhaltung und somit notwendigen Katheterisierung sein. Auch muss der Eingriff alle ½ - 1 Jahr wiederholt werden.

Mittlerweile weltweit  140.000 mal implantiert kann der Blasenschrittmacher (Sakrale Neuromodulation) eine Dranginkontinenz lindern/heilen. 

Bei dieser, auch unter den Begriffen Blasenschrittmacher, Beckenbodenschrittmacher oder Interstim bekannten Therapie verbirgt sich ein neues Therapieverfahren.  Ein kleiner implantierter Neurostimulator (Blasenschrittmacher) gibt schwache elektrische Impulse an die sakralen Spinalnerven ab, um die Symptome zu lindern. Auf diese Art und Weise können folgende Beschwerdebilder therapiert werden:

Dranginkontinenz
- Schlaffe Blase / Restharnbildung / Notwendigkeit zur Katheterisierung

- Beckenschmerzsyndrom, Interstitielle Zystitis
- Stuhldranginkontinenz und Verstopfung

Zunächst erfolgt die minimalinvasive Einlage von Probeelektroden oder bereits permanenten Verankerungselektroden im Bereich des Sitzbeines. Im Anschluss erfolgt eine Testung über einen außen liegenden, kleinen portablen Schrittmacher.

In 70-80% der Patienten kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der Beschwerden, häufig besteht eine Heilung. Dann kann die Implantation eines Schrittmachers unter die Haut des Gesäßes erfolgen. Alle Eingriffe sind kurz und mit einem sehr geringen Komplikationsrisiko verbunden. Der Schrittmacher leistet im Anschluss kontinuierlich seine Arbeit. Jährliche Kontrollen reichen hiernach und  die Batterie muss nur alle ca. 5-8 Jahre ausgetauscht werden.

Besteht eine Hochdruckblase oder sollte die Blase durch eine langjährige Überaktivität geschrumpft sein und die beschriebenen Therapien keine Linderung verschaffen kann eine Blasenaugmentation notwendig werden. Hierbei wird der Blasenmuskel entfernt und durch Darmanteile ersetzt.

 
 
 
 

Kontakt

Frau Claudia Middeldorf
Sekretariat
T +49 (0)2 51 / 83 - 48 34 4
F +49 (0)2 51 / 83 - 44 69 7
E-Mail: claudia.middeldorf(at)­ukmuenster(dot)­de

Ärztliche Leitung

Dr. med. Fabian Queißert
Leiter Sektion Neurourologie +
Leiter des Kontinenzzentrums
T +49 (0)2 51 / 83 - 49 64 7
F +49 (0)2 51 / 83 - 44 69 7
E-Mail: Fabian.Queissert(at)­ukmuenster(dot)­de