Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Schulterchirurgie

Unser Team der Schulterchirurgie versorgt alle Erkrankungen und Verletzungen des Schulter- und Ellenbogengelenkes sowie deren Folgeschäden. Die Palette der Behandlungsverfahren reicht von minimal invasiven endoskopischen Verfahren über alle Arten offener Operationen bis hin zur Endoprothetik.


Ein Bruch des Oberarmkopfes stellt eine schwere Verletzung mit Folgen für den Alltag des Patienten dar. Durch Fehlstellung und Schmerzen ist die Gebrauchsfähigkeit des betroffenen Armes nahezu aufgehoben. Nur selten gelingt es, den Bruch ohne Operation zur Ausheilung zu bringen. Liegt ein nicht verschobener Bruch mit wenig Bruchstücken vor, kann eine kurzzeitige Ruhigstellung im sog. Gilchrist-Verband die Beschwerden lindern.

Bei verschobenen Brüchen mit mehreren Fragmenten ist allerdings häufig eine Operation angezeigt. In den meisten Fällen wird versucht, den Oberarmkopf zu erhalten und die Bruchstücke wieder zusammenzufügen. Dies ist durch die Verwendung von Platten oder Nägeln möglich. Ein bei uns in der Klinik häufig verwendetes Implantat ist die sog. PHILOS-Platte. Mit dieser Platte gelingt es, die Bruchstücke wieder in der richtigen Position zu fixieren. Im Anschluß an die Operation ist der Arm schnell wieder gebrauchsfähig, da die Platte eine alltägliche Belastung erlaubt und eine lange Ruhigstellung bis zur Einheilung daher nicht notwendig ist.

PDF Nachbehandlungsschema Oberarmfraktur (144 KB)


Liegt ein ausgeprägter Verschleiß des Schultergelenkes vor oder haben Sie sich einen komplizierten Bruch des Oberarmkopfes zugezogen, der nicht sicher rekonstruiert werden kann, kann der Einbau einer Schulterprothese notwendig sein. Die modernen Prothesensysteme erlauben es, ein für Sie passendes Implantat einzubauen, das an die anatomischen Gegebenheiten Ihrer Schulter angepasst ist. Liegt ein Verschleiß vor, der sowohl die Gelenkpfanne als auch den Oberarmkopf betrifft, wird eine sog. anatomische Schulterprothese eingebaut. Seit einiger Zeit werden diese anatomischen Prothesen auch als sog. schaftfreie Implantate eingebaut. Hier muss nur wenig Knochen reseziert werden und die Implantate sind deutlich kleiner

Liegt zusätzlich zum Gelenkverschleiß noch ein Schaden der Rotatorenmanschette vor oder ist ein Bruch des Oberarmkopfes fehlverheilt, wird eine sog. inverse Prothese implantiert. Hier werden Kopf und Pfanne vertauscht. Diese Änderung der Gelenkpartner ermöglicht es dem Schulterkappenmuskel (M. deltoideus), die Schulter zu bewegen und damit die Funktion der Rotatorenmanschette zum Teil zu übernehmen.

Liegt ein nicht rekonstruierbarer Bruch des Oberarmkopfes vor und die Gelenkpfanne ist noch intakt, kann eine Frakturprothese eingebaut werden. Hier wird nur der Oberarmkopf ersetzt.

Nach allen Prothesen-Operationen wird der Arm für einige Wochen in einem Schulterkissen gelagert. Die krankengymnastische Beübung beginnt jedoch bereits am ersten Tag nach der Operation. Entsprechende Nachbehandlungsschemata für die jeweiligen Prothesentypen finden Sie hier zum Download:

PDF Nachbehandlungsplan nach Implantation einer anatomischen Schulterprothese (150 KB)
PDF Nachbehandlungsplan nach Implantation einer inversen Schulterprothese (150 KB)
PDF Nachbehandlungsplan nach Implantation einer Fraktur-Schulterprothese (151 KB)


Im Gegensatz zum Hüftgelenk besteht an der Schulter ein Missverhältnis zwischen der Größe der Gelenkpfanne (Glenoid) und des Oberarmkopfes (Humeruskopf), dessen Radius ca. 4 Mal so groß ist wie der der Pfanne. Das ermöglicht zwar ein großes Bewegungsausmaß, macht das Gelenk aber verhältnismäßig instabil. Bindegewebsstrukturen, die um die Gelenkpfanne verlaufen- das sog. Labrum und verschiedene Bänder- stabilisieren das Gelenk gemeinsam mit der umgebenden Muskulatur.

Dennoch kommt es häufig vor, dass das Schultergelenk auskugelt (luxiert). Seltener passiert dies bei angeborenen Veränderungen des Schultergelenkes (Bindegewebsschwäche, Fehlbildungen der Pfanne etc.). Häufiger ist jedoch eine unfallbedingte oder traumatische Schulterluxation. Typischerweise wird der Oberarmkopf dabei nach vorne unten aus der Pfanne gedrückt (ca. 95% der Fälle). Eine Verletzung des Labrums und der Bandstrukturen (Bankart-Läsion) sowie auch eine Verletzung des Oberarmkopfes (Hill-Sachs-Delle) sind die Folge. Passiert dies zum ersten Mal, muss das Gelenk in der Regel durch einen Arzt wieder eingerenkt (reponiert) werden. Bei häufigeren Luxationen und bei der angeborenen Instabilität kann der Patient sein Gelenk oft selbst wieder einrenken oder dies geschieht sogar automatisch.

In selteneren Fällen kann der Oberarmkopf auch nach hinten ausrenken, z.B. im Rahmen von Krampfanfällen. Dabei entsteht ein großer Defekt im Bereich des Oberarmkopfes, der dann zu einer chronischen Instabilität und zu frühzeitigem Gelenkverschleiß führen kann.

Schulterluxationen können zu einer starken Beeinträchtigung der Schulter- und damit auch der Funktion des betroffenen Armes führen, insbesondere dann, wenn sie wiederholt auftreten.

Wie wird die Schulterluxation behandelt?

Tritt die traumatische vordere Schulterluxation zum ersten Mal auf, wird nach erfolgreicher Reposition eine konservative Therapie durchgeführt. Seit über 2000 Jahren wird die Schulter nach der ersten Ausrenkung in einem Schlingenverband ruhiggestellt. Leider ist diese Form der Ruhiggestellung mit einem hohen Risiko für erneute Luxationen verbunden, bei jungen und sportlich aktiven Patienten sogar in bis zu 80% der Fälle. Seit einiger Zeit wird daher eine neue Ruhigstellungmethode angewendet, bei der der betroffene Arm für drei Wochen in einer Orthese in leichter Außendreh-Stellung im Schultergelenk ruhiggestellt wird. Die verletzten Bindegewebsstrukturen (s.o.) sollen hierdurch in ihrer anatomischen Position einheilen. Nach Ende der Ruhigstellung wird mit der funktionellen Beübung der Schulter begonnen.

Kommt es jedoch zu einer erneuten Verrenkung, ist oft eine operative Therapie zu Wiederherstellung der Stabilität des Schultergelenkes erforderlich. Diese wird als Bankart-Operation bezeichnet. Mit Hilfe von sog. Fadenankern, die in die Gelenkpfanne eingebracht werden, können das Labrum und die Bänder wieder an die Pfanne angeheftet werden. Während der Patient in Vollnarkose tief schläft, geschieht dies in einer arthroskopischen Operation, d.h. einer Gelenkspiegelung. Es handelt sich um ein sog. Schlüsselloch-Verfahren, große Schnitte sind nicht erforderlich. Eine Kamera wird von hinten in das Schultergelenk eingebracht, über zwei weitere kleine Zugänge von vorne wird die eigentliche Operation durchgeführt.
Dieses Verfahren ist sehr schonend, mit wenigen Komplikationen verbunden und auch das kosmetische Ergebnis ist gut, da keine großen Narben verbleiben. Nach der Operation wird der Arm für drei Wochen ruhiggestellt, die funktionelle Beübung ist insgesamt zurückhaltender als bei der ersten Luxation. Der stationäre Aufenthalt dauert ca. 4-5 Tage. Mit der Rückkehr zu schulterbelastenden Sportarten und Berufen kann nach drei bis sechs Monaten gerechnet werden.

In seltenen Fällen ist eine Bankart-Operation nicht ausreichend. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn es zu knöchernen Defekten an der Gelenkpfanne gekommen ist. Eine Rekonstruktion der knöchernen Strukturen ist dann erforderlich. Dazu kann entweder ein Knochenstück einbracht werden, dass am Beckenkamm entnommen wird. Alternativ dazu kann eine sog. Latarjet-Operation durchgeführt werden. Ein Teil des Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) wird dabei mit der angehefteten Muskulatur an der Gelenkpfanne fixiert, sodass diese ihre ursprüngliche Form und Größe wieder erhält. Allerdings sind solche Operationen nur sehr selten notwendig.

Die nicht-traumatische oder habituelle Schulterinstabilität wird grundsätzlich zunächst konservativ durch intensive Physiotherapie und Kräftigung der Schultergürtelmuskulatur behandelt. In Ausnahmefällen muss die Gelenkkapsel operativ verkleinert werden (sog. Kapsel-shift), wenn konservative Therapieverfahren ausgeschöpft sind, eine ausreichende Stabilität jedoch nicht erreicht wurde.

PDF Nachbehandlungsschema "Bankart" (149 KB)
PDF Nachbehandlungsschema "Latarjet" (149 KB)


Krankheitsbild

Die Schulter ist das Gelenk mit dem größten Bewegungsumfang des Menschen. Zur Stabilisierung ist sie von einem komplexen Mantel aus Sehnen und Bändern, der Rotatorenmanschette umgeben. Deren ungestörte Funktion ist für die Beweglichkeit der Schulter extrem wichtig. Bei Bewegung der Schulter gleitet sie in einem engen knöchernen Kanal zwischen Oberarmkopf und Schulterdach (subacromialer Raum). Dieser kann im Alter, durch Überkopfarbeit aber auch anlagebedingt verengt sein. Diese Einengung auch Impingement genannt führt zu einer Reizung des Sehnengleitgewebes bis hin zum Abreißen einzelner Sehnen (z.B. Supraspinatussehne) der Rotatorenmanschette. Ebenso kann es auch bei starken Belastungen z.B. beim Sport zu traumatischen Rissen im Bereich dieser Sehnen kommen.

Operative Therapie

Eine Operation ist erforderlich wenn die konservative Therapie (Schonung, Krankengymnastik und/oder Spritzen unter das Schulterdach) keine Besserung bringt oder der betroffene Arm eine ausgeprägte Schwäche zeigt. Bei der Operation wird zunächst eine Gelenkspiegelung durchgeführt, um das Ausmaß der Sehnenschädigung zu beurteilen. Die Sehne wird dann nach Möglichkeit wieder in den Knochen eingenäht oder mit sog. Fadenankern befestigt.

Nachbehandlung

Nach der Operation wird der Arm je nach Größe des Sehnenrisses in einem Schulterverband oder auf einem Schulterkissen ruhig gestellt. Der Arm sollte für 6 Wo. unter begleitender passiver Physiotherapie (3-4 mal die Woche) ruhiggestellt werden. Ab der 4. Wo. kann die Schulter langsam aktiv-assistiv bei der Physiotherapie beübt werden. Ab der 6 Wo. sollte der gesamte Bewegungsumfang der Schulter aktiv und passiv trainiert und der betroffene Arm in den Alltag einbezogen werden. Wichtig ist, dass die Schulter für 3 Monate nicht aktiv mit Gewicht belastet werden sollte. Abhängig vom Ausmaß der Verletzung und vom Alter und der Aktivität des Patienten kann die Nachbehandlung variieren. Nach 6 Wo. erfolgt eine Kontrolluntersuchung in unserer ambulanten Schultersprechstunde.


Über das Schlüsselbein, die sog. Clavicula, ist die Schulter mit dem Rumpf verbunden. Das Schulterdach (Acromion) bildet ein Gelenk mit dem Schlüsselbein. Verletzungen im Bereich dieser Strukturen können erhebliche Auswirkungen auf die Schulter und damit die Funktion des gesamten Armes haben.

Brüche des Schlüsselbeines

Schlüsselbeinbrüche sind eine relativ häufige Verletzung. Meistens treten sie in der Schaftmitte auf (ca. 80%). Unverschobene Brüche können konservativ behandelt werden, d.h. die betroffene Schulter wird in einem Verband zur Schmerzreduktion ruhiggestellt.

Sind die Brüche verschoben oder tritt durch den Bruch eine Verkürzung ein, ist eine operative Therapie angezeigt. Der Bruch wird wieder anatomisch eingerichtet und mittels einer Platte oder in selteneren Fällen auch eines Drahtes stabilisiert. In der Regel ist unmittelbar nach der Operation eine Beübung der betroffenen Schulter möglich, eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich. Die Dauer des stationären Aufenthaltes beträgt ca. 4 Tage.

Verletzungen des Schultereckgelenkes

Ebenso wie das Schlüsselbein ist auch das Schultereckgelenk anfällig für Verletzungen. Sportler sind besonderes häufig betroffen. Durch einen direkten Anprall oder einen Sturz auf den Ellenbogen kommt es dabei zu einer sog. Schultereckgelenksprengung. Abhängig vom Ausmaß der Instabilität kann die Therapie auch hier konservativ oder operativ erfolgen. Leichtgradige Instabilitäten werden in einem Schlingenverband ruhiggestellt und frühfunktionell nachbehandelt.

Bei hochgradigen Fehlstellungen kommt es zu einer Zerreisung aller stabilisierenden Bänder und sodass eine operative Therapie notwendig wird. Es sind ca. 60 verschiedene Operationstechniken beschrieben. In den letzten Jahren geht der Trend jedoch hin zu minimal-invasiven Verfahren. In unserer Klinik wurde die sog. MINAR entwickelt (minimal-invasive Acromioclaviculargelenks-Rekonstruktion). Mit Hilfe eines Flaschenzug-Systems wird das Schlüsselbein wieder in seine anatomische Position gebracht und fixiert. Die Bandstümpfe nähern sich somit wieder an und eine Heilung wird möglich.

Für die Operation ist lediglich ein ca. 3cm langer Hautschnitt erforderlich, der Krankenhausaufenthalt ist mit 2-3 Nächten kurz. Im Anschluss an die Operation muss der betroffene Arm jedoch für 6 Wochen in einer Orthese ruhiggestellt werden.

PDF Nachbehandlungsschema Schlüsselbeinverletzung (144 KB)
PDF Nachbehandlungsschema Schultereckgelenksverletzung (149 KB)

 
 
 
 

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