Zentrales Qualitäts- und Klinisches Risikomanagement (ZQRM)

Qualität am UKM

Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Münster ist eine unternehmensweite Aufgabe. Unser Qualitätsanspruch ist die Sicherung und ständige Verbesserung der Qualität unserer Leistungen zum Wohle unserer Patienten und Mitarbeiter, die Minimierung von Risiken mit dem Ziel höchstmöglicher Patientensicherheit sowie der wirtschaftliche Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel. Dies ist nur durch eine aktive Beteiligung und Mitwirkung aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter möglich.

Unser zentrales Anliegen ist die Zufriedenheit unserer Patienten und ihrer Angehörigen, Ihre Bedürfnisse und Wünsche in Erfahrung zu bringen und bestmöglich zu erfüllen. Ein weiteres zentrales Thema im Qualitätsmanagement ist die Zufriedenheit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter am Universitätsklinikum Münster. Sie stellen die wichtigste Ressource unseres Klinikums dar und tragen entscheidend zum Erfolg und guten Ruf bei.

Wir, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Zentralen Qualitäts- und Klinischen Risikomanagements am UKM sehen uns als Berater und Ansprechpartner im klinikumsweiten Qualitäts- und Risikomanagementprozess. Wir unterstützen die Kliniken, Institute und Fachabteilungen bei der Einführung und Umsetzung eines Qualitäts- und klinischen Risikomanagementsystems.

Unser Team initiiert, unterstützt und begleitet Maßnahmen, die zur Zufriedenheit und Sicherheit unserer Patienten und Mitarbeiter beitragen. Grundlegende Voraussetzungen für die kontinuierliche Verbesserung unserer Qualität sind gute Kommunikationswege, Transparenz, eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen sowie eine enge Vernetzung der Kliniken, Institute und Fachabteilungen des UKM.

Helene Grad 
Leitung Zentrales Qualitäts- und klinisches Risikomanagement

T 0251 83-52028
Helene.Grad(at)­ukmuenster(dot)­de

Laura Büser
Strukturprüfungen

T 0251 83-41136
laura.bueser(at)­ukmuenster(dot)­de

Josef Groß
Qualitäts- und Prozessmanagement, Auditwesen, CIRS, Nexus Curator

T 0251 83-57424
grossjo(at)­ukmuenster(dot)­de

Anette Grundmann
Lob- und Beschwerdemanagement

T 0251 83-58500
​​​​​​​lobundkritik(at)­ukmuenster(dot)­de​​​​​​​

Ann-Christin Hessing (derzeit in Elternzeit)
Lob- und Beschwerdemanagement, Maßnahmenableitung

T 0251 83-58529
Ann-Christin.Hessing(at)­ukmuenster(dot)­de

Lisa Kneilmann
Externe Qualitätssicherung

T 0251 83-57422
Lisa.Kneilmann(at)­ukmuenster(dot)­de

Martina Lausch
Lob- und Beschwerdemanagement

T 0251 83-58500
lobundkritik(at)­ukmuenster(dot)­de

Dr. rer. nat. Anja Kraneburg
Zertifizierungen, Befragungen, Qualitätsziel- und Kennzahlensystem, Qualitätsbericht

T 0251 83-57419
Anja.Kraneburg(at)­ukmuenster(dot)­de

Frank Neugebauer
Externe Qualitätssicherung, CIRS, Klinisches Risikomanagement, Patientensicherheit

T 0251 83-57881
frank.neugebauer(at)­ukmuenster(dot)­de

Dennis Sextro
Prozessmanagement, Auditwesen

T 0251 83-53737
sextrod(at)­ukmuenster(dot)­de

Qualitätsmanagement

Prozessmanagement

Interne Audits sind ein essentieller Bestandteil eines Qualitätsmanagementsystems und dienen einer organisationsinternen eigenen Analyse und Selbstbewertung durch Mitarbeitende des Universitätsklinikums. Als beispielhafte Ziele können hier die Unterstützungen der Kliniken und Institute, die Überprüfung und Wirksamkeit und Aufrechterhaltung des Qualitäts- und Risikomanagementsystems und der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben (G-BA Richtlinien etc.) genannt werden.

Stationskonzept

Überlieferte Strukturen werden aufgebrochen und in moderne Stationsabläufe überführt, um die Kernprozesse wie Aufnahme, Behandlung einschließlich Visiten und Entlassung in Stationsroutinen aufeinander abzustimmen. Der Schlüssel dazu ist eine berufsgruppenübergreifende Optimierung der Strukturen und Abläufe. Dazu wurde das Stationskonzept entwickelt. Mit diesem gelingt es, die Stationsabläufe über die Berufsgruppen hinweg zu organisieren und zu regeln. Die anwenderfreundliche Darstellung in Form eines leicht verständlichen Tagesablaufs mit Meilensteinen sichert die Umsetzung des Konzeptes, besonders im UKM.

Dokumentationsmanagement

Ziel der QM-Dokumentation ist es, alle Prozesse, Abläufe und Maßnahmen im Universitätsklinikum Münster (UKM) in einer strukturierten Form transparent und nachvollziehbar zu machen und zu dokumentieren. Die QM-Dokumentation dient dazu, alle qualitätsrelevanten Prozesse und Maßnahmen im UKM zu sichern, nachzuweisen und kontinuierlich zu verbessern und prozesshaft darzustellen. QM-Dokumente werden erstellt, im Nexus Curator (Interne Austauschplattform) automatisiert geprüft und freigegeben (genehmigt), aktualisiert, veröffentlicht, versioniert und archiviert.

Zertifizierungen, Akkreditierungen, Audits

Neben den qualitätssichernden Maßnahmen gibt es verschiedene Arten zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsbewertung. Dazu gehören zum Beispiel auch freiwillig durchgeführte Zertifizierungs- und Akkreditierungsverfahren. Die Anforderungen ergeben sich aus den verschiedenen Normen (z.B. DIN EN ISO, KTQ, DKG usw.), die der Zertifizierung bzw. Akkreditierung als Grundlage dienen. Einer der Hauptmerkmale einer Zertifizierung bzw. Akkreditierung ist, dass die Einhaltung bzw. die Umsetzung der Qualitätsstandards immer durch unabhängige Auditoren überprüft werden.

Seit dem Jahr 2010 ist das UKM mit dem Qualitätssiegel der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) ausgezeichnet. Erfolgreiche Re-Zertifizierungen fanden 2013 und 2016 statt. Ausführliche Informationen finden Sie im KTQ-Qualitätsbericht 2016. Das UKM war das erste Universitätsklinikum in NRW mit dem begehrten Siegel. Ab dem Jahr 2020 orientiert sich das Qualitätsmanagementsystem des UKM an den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese sind in einer Richtlinie über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement zusammengefasst (G-BA QM-RL). Als Krankenhaus der medizinischen Spitzenversorgung bietet das UKM ein vielfältiges Spektrum an hoch spezialisierten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, in die die neuesten Erkenntnisse der Forschung einfließen. Die Hochleistungsmedizin ist jedoch für uns kein Selbstzweck, sondern ist darauf ausgerichtet, unsere Patient*innen nach dem aktuellsten wissenschaftlichen Stand von Medizin und Technik bestmöglich zu behandeln und damit zu ihrer Heilung oder der Verbesserung ihres Gesundheitszustandes beizutragen. Dieser Anspruch wird durch zahlreiche Zertifizierungsverfahren anhand verschiedener Anforderungen in Bezug auf Struktur-, Prozess- wie auch Ergebnisqualität überprüft und die vollständige Umsetzung mit einer anschließenden Zertifikatserteilung bestätigt.

Zufriedenheitsmessung

Die Zufriedenheit der Patienten sowie der Mitarbeitenden liegt dem UKM am Herzen. Daher werden am UKM regelmäßige Zufriedenheitsmessungen anhand von Befragungen (z.B. Patientenbefragung, Mitarbeiterbefragung) durchgeführt. Durch die Auswertung dieser erhält das UKM wertvolle Rückmeldungen und Einschätzungen aus dem Erleben der Patienten, ebenso der Mitarbeitenden, welche unerlässlich für eine konkrete Maßnahmenableitung sind. Ihr Input trägt maßgeblich dazu bei, eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität unternehmensweit zum Wohle der Patienten sowie der Mitarbeitenden sicherzustellen.

Qualitätssicherung

Alle Krankenhäuser in Deutschland sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung verpflichtet. Hierzu erheben die Krankenhäuser Behandlungsdaten ihrer Patienten, um die Qualität ausgewählter Leistungen zu messen. Bisher werden in der externen stationären Qualitätssicherung Qualitätsindikatoren zu rund 25 Leistungsbereichen aus den Gebieten Gefäßchirurgie, Innere Medizin und Kardiologie, Herzchirurgie, Transplantationsmedizin, Gynäkologie, Geburtshilfe, Orthopädie und Unfallchirurgie sowie der Pflege erfasst.

Patienteninformation zur Qualitätssicherung im Krankenhaus 

Ziel ist es, die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung nicht nur zu messen, sondern auch stets zu verbessern. Bei einigen Behandlungen werden Daten auch zu mehreren Zeitpunkten erfasst, zusammengeführt und ausgewertet.  Im folgenden Abschnitt finden Sie entsprechende Patienteninformationen des G-BA als Link zu den PDF-Dateien als Download mit strukturierten Informationen über die Verwendung der Daten zu Qualitätssicherungszwecken sowie den damit verbundenen Datenflüssen.

Qualitätsberichte des UKM 

Qualität und Sicherheit in der Versorgung und Qualität im Leistungsangebot sind zunehmend das entscheidende Kriterium bei der Wahl eines Krankenhauses. Für die Patienten bzw. dem einweisenden Arzt wird es immer wichtiger, das Krankenhaus nach qualitativen Gesichtspunkten auszuwählen. Die Qualitätsberichte bieten eine Möglichkeit, für diese Auswahl wichtige Informationen über ein Krankenhaus zu erhalten. Die Qualitätsberichte von den Krankenhäusern in Deutschland werden nach einheitlichen Regeln (Vorgaben des Sozialgesetzbuches und des Gemeinsamen Bundesausschusses) erstellt und im Internet veröffentlicht. Die Originalberichte finden sich unter: www.g-ba-qualitaetsberichte.de

Die Informationen aus den aktuellen Qualitätsbericht des Universitätsklinikums Münster werden in zahlreichen Krankenhausportalen aufgearbeitet und bietet einen Überblick über die Vielzahl der Leistungsangebote an unserem Klinikum sowie eine Orientierungshilfe. Dort ist eine Darstellung der Kliniken und Institute mit ihren jeweiligen Angeboten sowie ihren Ansprechpartnern vorzufinden:

Klinisches Risikomanagement 

Die Patientensicherheit am UKM steht im Mittelpunkt des Klinischen Risikomanagements. Die Versorgung unserer Patienten ist sehr komplex. Sie umfasst eine Vielzahl von Prozessen, die einen Einfluss auf die Sicherheit unserer Patienten haben. Diese Prozesse finden sich nicht nur bei den hochrisikoassoziierten Situationen wie sie in der Notaufnahme, dem OP, den Intensivstationen oder der Geburtshilfe entstehen. Eine Auswirkung auf die Patientensicherheit findet sich in einer Vielzahl weiterer Tätigkeiten – sei es in der direkten Patientenversorgung, in administrativen Tätigkeiten oder in Unterstützungsbereichen. Daher ist das klinische Risiko in allen Bereichen des UKM vernetzt. Orientiert an der ONR 49001 wurde bereits 2007 ein umfassendes Risikomanagementsystem etabliert und stets weiterentwickelt. Um Risiken in direkten oder unterstützenden Prozessen in der Patientenversorgung zu identifizieren, zu bewerten und durch gezielte Maßnahmen zu bewältigen, bietet das Risikomanagement verschiedene Instrumente.

Instrumente des klinischen Risikomanagements wie beispielsweise M&M-Konferenzen, Hospitationen und Risikoaudits, Proaktive Risiko-Prozessanalysen, bereichs- und berufsgruppenübergreifende Szenarioanalysen dienen der alltagsnahen Risikoidentifikation und –bewertung und ermöglicht die gemeinsame zielgerichtete Maßnahmenableitung mit den Praktikern vor Ort und Mitarbeitenden mit besonderer Expertise.

Ein dezentral konzipiertes sehr praxisnahes Critical Incident Reporting System (CIRS) hat sich seit 2007 zu einem internen Netzwerk von ca. 250 aktiven Mitarbeitenden aus dem Bereich der direkten Patientenversorgung als auch der unterstützenden Bereiche wie IT, Apotheke oder Medizintechnik, entwickelt und ist in über 40 Auswertungs-Teams organisiert.

Mit dem Trainingszentrum des UKM steht dem klinischen Risikomanagement ein wichtiger und kompetenter interner Partner für gemeinsame Projekte und Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit zur Seite.

Über regelmäßige Fallbesprechungen und eine gemeinsame Kategorisierungsbasis der Inhalte integriert sich das Lob- und Beschwerdemanagement als wichtige Säule in das klinische Risikomanagement.

Das umfassende Risikomanagmentkonzept des UKM beinhaltet auch das betriebswirtschaftliche Risikomanagement. Ein enger konstruktiver Austausch zwischen klinischem und betriebswirtschaftlichem Risikomanagement – sowohl inhaltlich, als auch konzeptionell – ist fest etabliert.

Lob- & Beschwerdemanagement

Das Lob- und Beschwerdemanagement (LBM) des UKM ist mit der Stimulierung, der Annahme, der Erfassung und der Bearbeitung von Beschwerden betraut und legt großen Wert auf eine fundierte und sorgfältig recherchierte sowie adäquat formulierte Rückmeldung an die Beschwerdeführenden.

Ebenso wichtig ist es dem LBM, dass Beschwerden innerhalb des Universitätsklinikums Münster als konstruktive Kritik im Sinne einer positiven Fehlerkultur verstanden und positiv genutzt werden. Dazu gehört es für das LBM, dass die Mitarbeitenden der Patientenversorgung und der Unterstützungsbereiche regelmäßig im Umgang mit Beschwerden geschult werden. Ein weiterer wesentlicher Bestandteil des Lob- und Beschwerdemanagements ist die Berichterstattung sowie die Auswertung von und die Maßnahmenableitung aus Beschwerdehinweisen.

Durch die Integration von Beschwerden in das klinische Risikomanagement trägt das LBM im Rahmen von regelmäßig durchgeführten Fallbesprechungen dazu bei, die Patientensicherheit und Patientenzufriedenheit fortwährend zu verbessern. Auf diesem Weg tragen Beschwerden dazu bei, die Güte der medizinischen Leistungen, die Organisation der Abläufe und die Qualität des Service kontinuierlich neu zu bewerten mit dem Ziel nachhaltiger Verbesserungen.

Eine weitere Aufgabe des Lob- und Beschwerdemanagements ist die Neuformation und Koordination einer unabhängigen Patientenfürsprecherschaft am Universitätsklinikum Münster.

Durch die Unternehmensmitgliedschaft des UKM im Bundesverband Beschwerdemanagement für Gesundheitseinrichtungen e.V. ist das Lob- und Beschwerdemanagement bundesweit vernetzt mit anderen Einrichtungen des Beschwerdemanagements und nimmt regelmäßig an den Netzwerktreffen teil.

 

 
 
 
 

Kontakt

Zentrales Qualitäts- und Klinisches Risikomanagement
Leitung: Helene Grad

Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude D20
48149 Münster

T 0251 83-52028
helene.grad(at)­ukmuenster(dot)­de

3 Fragen an Helene Grad, Leiterin des ZQRM