Zentrales Qualitäts- und Klinisches Risikomanagement (ZQRM)

Qualität am UKM

Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Münster ist eine unternehmensweite Aufgabe. Unser Qualitätsanspruch ist die Sicherung und ständige Verbesserung der Qualität unserer Leistungen zum Wohle unserer Patient*innen und Mitarbeitenden, die Minimierung von Risiken mit dem Ziel höchstmöglicher Patientensicherheit sowie der wirtschaftliche Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel. Dies ist nur durch eine aktive Beteiligung und Mitwirkung aller Mitarbeiter*innen möglich.

Unser zentrales Anliegen ist die Zufriedenheit unserer Patient*innen und Ihrer Angehörigen, Ihre Bedürfnisse und Wünsche in Erfahrung zu bringen und bestmöglich zu erfüllen. Ein weiteres zentrales Thema im Qualitätsmanagement ist die Zufriedenheit der Mitarbeiter*innen am Universitätsklinikum Münster. Sie stellen die wichtigste Ressource unseres Klinikums dar und tragen entscheidend zum Erfolg und guten Ruf bei.

Wir, die Mitarbeiter*innen des Zentralen Qualitäts- und Klinischen Risikomanagements am UKM, sehen uns als Berater*innen und Ansprechpartner*innen im klinikumsweiten Qualitäts- und Risikomanagementprozess. Wir unterstützen die Kliniken, Institute und Fachabteilungen bei der Einführung und Umsetzung eines Qualitäts- und klinischen Risikomanagementsystems.

Unser Team initiiert, unterstützt und begleitet Maßnahmen, die zur Zufriedenheit und Sicherheit unserer Patient*innen und Mitarbeitenden beitragen. Grundlegende Voraussetzungen für die kontinuierliche Verbesserung unserer Qualität sind gute Kommunikationswege, Transparenz, Innovation durch ein effektives Ideenmanagement, eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen sowie eine enge Vernetzung der Kliniken, Institute und Fachabteilungen des UKM.

Qualitätsmanagement

Prozessmanagement

Interne Audits sind ein essentieller Bestandteil eines Qualitätsmanagementsystems und dienen einer organisationsinternen eigenen Analyse und Selbstbewertung durch Mitarbeitende des Universitätsklinikums. Als beispielhafte Ziele können hier die Unterstützungen der Kliniken und Institute, die Überprüfung und Wirksamkeit und Aufrechterhaltung des Qualitäts- und Risikomanagementsystems und der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben (G-BA Richtlinien etc.) genannt werden.

Dokumentationsmanagement

Ziel der QM-Dokumentation ist es, alle Prozesse, Abläufe und Maßnahmen im Universitätsklinikum Münster in einer strukturierten Form transparent und nachvollziehbar zu machen und zu dokumentieren. Die QM-Dokumentation dient dazu, alle qualitätsrelevanten Prozesse und Maßnahmen im UKM zu sichern, nachzuweisen und kontinuierlich zu verbessern und prozesshaft darzustellen. QM-Dokumente werden erstellt, im Nexus Curator (Interne Austauschplattform) automatisiert geprüft und freigegeben (genehmigt), aktualisiert, veröffentlicht, versioniert und archiviert.

Zertifizierungen, Akkreditierungen, Audits

Neben den qualitätssichernden Maßnahmen gibt es verschiedene Arten zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsbewertung. Dazu gehören zum Beispiel auch freiwillig durchgeführte Zertifizierungs- und Akkreditierungsverfahren. Die Anforderungen ergeben sich aus den verschiedenen Normen (z.B. DIN EN ISO, KTQ, DKG usw.), die der Zertifizierung bzw. Akkreditierung als Grundlage dienen. Einer der Hauptmerkmale einer Zertifizierung bzw. Akkreditierung ist, dass die Einhaltung bzw. die Umsetzung der Qualitätsstandards immer durch unabhängige Auditoren überprüft werden.

Seit dem Jahr 2010 ist das UKM mit dem Qualitätssiegel der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) ausgezeichnet. Erfolgreiche Re-Zertifizierungen fanden 2013 und 2016 statt. Ausführliche Informationen finden Sie im KTQ-Qualitätsbericht 2016. Das UKM war das erste Universitätsklinikum in NRW mit dem begehrten Siegel. Ab dem Jahr 2020 orientiert sich das Qualitätsmanagementsystem des UKM an den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese sind in einer Richtlinie über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement zusammengefasst (G-BA QM-RL). Als Krankenhaus der medizinischen Spitzenversorgung bietet das UKM ein vielfältiges Spektrum an hoch spezialisierten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, in die die neuesten Erkenntnisse der Forschung einfließen. Die Hochleistungsmedizin ist jedoch für uns kein Selbstzweck, sondern ist darauf ausgerichtet, unsere Patient*innen nach dem aktuellsten wissenschaftlichen Stand von Medizin und Technik bestmöglich zu behandeln und damit zu ihrer Heilung oder der Verbesserung ihres Gesundheitszustandes beizutragen. Dieser Anspruch wird durch zahlreiche Zertifizierungsverfahren anhand verschiedener Anforderungen in Bezug auf Struktur-, Prozess- wie auch Ergebnisqualität überprüft und die vollständige Umsetzung mit einer anschließenden Zertifikatserteilung bestätigt.

Zufriedenheitsmessung

Die Zufriedenheit der Patient*innen sowie der Mitarbeitenden liegt dem UKM am Herzen. Daher werden am UKM regelmäßige Zufriedenheitsmessungen anhand von Befragungen (z.B. Patientenbefragung, Mitarbeitendenbefragung) durchgeführt. Durch die Auswertung dieser erhält das UKM wertvolle Rückmeldungen und Einschätzungen aus dem Erleben der Patient*innen, ebenso der Mitarbeitenden, welche unerlässlich für eine konkrete Maßnahmenableitung sind. Ihr Input trägt maßgeblich dazu bei, eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität unternehmensweit zum Wohle der Patient*innen sowie der Mitarbeitenden sicherzustellen.

Qualitätssicherung

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das höchste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen und wurde am 1. Januar 2004 durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz errichtet. Dabei werden Richtlinien bzgl. der medizinischen Leistungen bestimmt, die alle Versicherten in Deutschland beanspruchen können. Dies geschieht in einem sogenannten Leistungskatalog der Krankenkassen. Hinzu ist der G-BA vom Gesetzgeber mit der Qualitätssicherung für gesundheitliche Einrichtungen mit einer Gestaltungshoheit betraut (BMG, 2021), die durch den Erlass von verschiedenen Richtlinien ausgestaltet wird.

Gebildet wird der G-BA durch die vier großen Selbstverwaltungsorganisationen im Gesundheitssystem (G-BA, 2021):

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)
Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)
Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband)

Der G-BA hat seinen Sitz in Berlin. Hier werden die organisatorischen und verfahrensrechtlichen Grundlagen für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben geschaffen. Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass die erlassenen Richtlinien des G-BA mit den definierten Qualitätsmerkmalen umsetzungspflichtig sind. Die Qualitätsanforderungen werden in sogenannten „Strukturprüfungen“ durch den Medizinischen Dienst geprüft. Hierbei arbeiten die Kliniken interprofessionell mit den unterschiedlichsten Bereichen wie Pflegedirektion, Qualitätsmanagement, Controlling etc. in enger Abstimmung zusammen.

Externe Qualitätssicherung

Alle Krankenhäuser in Deutschland sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung durch die Richtlinienerlassung des G-BA verpflichtet. Hierzu erheben die Krankenhäuser Behandlungsdaten ihrer Patient*innen, um die Qualität ausgewählter Leistungen zu messen. Bisher werden in der externen stationären Qualitätssicherung Qualitätsindikatoren zu rund 25 Leistungsbereichen aus den Gebieten Gefäßchirurgie, Innere Medizin und Kardiologie, Herzchirurgie, Transplantationsmedizin, Gynäkologie, Geburtshilfe, Orthopädie und Unfallchirurgie sowie der Pflege erfasst.

Patienteninformation zur Qualitätssicherung im Krankenhaus

Ziel ist es, die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung nicht nur zu messen, sondern auch stets zu verbessern. Bei einigen Behandlungen werden Daten auch zu mehreren Zeitpunkten erfasst, zusammengeführt und ausgewertet. Im folgenden Abschnitt finden Sie entsprechende Patienteninformationen des G-BA als Link zu den PDF-Dateien als Download mit strukturierten Informationen über die Verwendung der Daten zu Qualitätssicherungszwecken sowie den damit verbundenen Datenflüssen.

Patienteninformationen in leichter Sprache:

Implantateregister

Am 1. Januar 2020 trat in Deutschland das Gesetz zum Implantateregister in Kraft, das alle Krankenhäuser verpflichtet, Implantate, die in Operationen eingesetzt werden, in einem speziellen Register zu melden. Diese Verpflichtung gilt für alle Eingriffe, bei denen Implantate eingesetzt, gewechselt oder entfernt werden. Das Implantateregister sammelt wichtige medizinische Informationen über die Operationen und die verwendeten Implantate, um einen Überblick über deren Einsatz zu erhalten. Ziel ist es, die Funktionstüchtigkeit der Implantate zu überwachen und die medizinische Versorgung zu sichern. Sollte es zu Risiken oder Gefährdung kommen, können schnell Gegenmaßnahmen ergriffen werden. Auch die Nachvollziehbarkeit der Implantate ist in ganz Deutschland gewährleistet. Zudem können die gesammelten Daten von der Wissenschaft genutzt werden, um in langfristigen Studien als Teil der Qualitätssicherung die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern und neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu gewinnen.

Dabei geht es um folgende Implantattypen, die sukzessiv in das Implantateregister aufgenommen werden:

Gelenkendoprothesen (für Hüfte, Knie, Schulter, Ellenbogen und Sprunggelenk),
Brustimplantate,
Herzklappen und andere kardiale Implantate,
implantierbare Defibrillatoren und Herzschrittmacher,
Neurostimulatoren,
Cochlea-Implantate,
Wirbelkörperersatzsysteme und Bandscheibenprothesen und Stents.

Eine ausführliche Patienteninformation gemäß §7 Abs. 4 IRegG finden Sie hier.

Hier finden Sie Informationen zum Implantateregister in englischer Sprache.

Qualitätsberichte des UKM

Qualität und Sicherheit in der Versorgung und Qualität im Leistungsangebot sind zunehmend das entscheidende Kriterium bei der Wahl eines Krankenhauses. Für Patient*innen bzw. einweisende Arzt*innen wird es immer wichtiger, das Krankenhaus nach qualitativen Gesichtspunkten auszuwählen. Die Qualitätsberichte bieten eine Möglichkeit, für diese Auswahl wichtige Informationen über ein Krankenhaus zu erhalten. Die Qualitätsberichte von den Krankenhäusern in Deutschland werden nach einheitlichen Regeln (Vorgaben des Sozialgesetzbuches und des Gemeinsamen Bundesausschusses) erstellt und im Internet veröffentlicht. Die Originalberichte finden sich unter: www.g-ba-qualitaetsberichte.de

Die Informationen aus den aktuellen Qualitätsbericht des Universitätsklinikums Münster werden in zahlreichen Krankenhausportalen aufgearbeitet und bietet einen Überblick über die Vielzahl der Leistungsangebote an unserem Klinikum sowie eine Orientierungshilfe. Dort ist eine Darstellung der Kliniken und Institute mit ihren jeweiligen Angeboten sowie ihren Ansprechpersonen vorzufinden:

Klinisches Risikomanagement

Die Patientensicherheit am UKM steht im Mittelpunkt des Klinischen Risikomanagements. Die Versorgung unserer Patient*innen ist sehr komplex. Sie umfasst eine Vielzahl von Prozessen, die einen Einfluss auf die Sicherheit haben. Diese Prozesse finden sich nicht nur bei den hochrisikoassoziierten Situationen wie sie in der Notaufnahme, dem OP, den Intensivstationen oder der Geburtshilfe entstehen. Eine Auswirkung auf die Patientensicherheit findet sich in einer Vielzahl weiterer Tätigkeiten – sei es in der direkten Patientenversorgung, in administrativen Tätigkeiten oder in Unterstützungsbereichen. Daher ist das klinische Risiko in allen Bereichen des UKM vernetzt. Orientiert an der ONR 49001 wurde bereits 2007 ein umfassendes Risikomanagementsystem etabliert und stets weiterentwickelt. Um Risiken in direkten oder unterstützenden Prozessen in der Patientenversorgung zu identifizieren, zu bewerten und durch gezielte Maßnahmen zu bewältigen, bietet das Risikomanagement verschiedene Instrumente.

Instrumente des klinischen Risikomanagements wie beispielsweise M&M-Konferenzen, Hospitationen und Risikoaudits, Proaktive Risiko-Prozessanalysen, bereichs- und berufsgruppenübergreifende Szenarioanalysen dienen der alltagsnahen Risikoidentifikation und –bewertung und ermöglicht die gemeinsame zielgerichtete Maßnahmenableitung mit den Praktiker*innen vor Ort und Mitarbeitenden mit besonderer Expertise.

Ein dezentral konzipiertes sehr praxisnahes Critical Incident Reporting System (CIRS) hat sich seit 2007 zu einem internen Netzwerk von ca. 250 aktiven Mitarbeitenden aus dem Bereich der direkten Patientenversorgung als auch der unterstützenden Bereiche wie IT, Apotheke oder Medizintechnik, entwickelt und ist in über 40 Auswertungs-Teams organisiert.

Mit dem Trainingszentrum des UKM steht dem klinischen Risikomanagement ein wichtiger und kompetenter interner Partner für gemeinsame Projekte und Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit zur Seite.

Über regelmäßige Fallbesprechungen und eine gemeinsame Kategorisierungsbasis der Inhalte integriert sich das Lob- und Beschwerdemanagement als wichtige Säule in das klinische Risikomanagement.

Das umfassende Risikomanagmentkonzept des UKM beinhaltet auch das betriebswirtschaftliche Risikomanagement. Ein enger konstruktiver Austausch zwischen klinischem und betriebswirtschaftlichem Risikomanagement – sowohl inhaltlich, als auch konzeptionell – ist fest etabliert.

Ideenmanagement

Das Ideenmanagement am Universitätsklinikum Münster ist der Prozess der Generierung, Sammlung und Umsetzung neuer Ideen innerhalb des Unternehmens. Dieser Prozess beinhaltet das Ermutigen und Ermöglichen der Mitarbeitenden, ihre innovativen und kreativen Ideen zur Verbesserung der Betriebsabläufe, Produkte und Dienstleistungen der Organisation, sowie die Verbesserung der Patientensicherheit und der Arbeitssicherheit zu kommunizieren.

Ein effektives Ideenmanagement erfordert einen strukturierten Ansatz, welcher sich mit der Zielsetzung des Universitätsklinikum Münsters identifiziert, klare Richtlinien und Kriterien für die Bewertung von Ideen festlegt, Werkzeuge und Ressourcen zur Unterstützung der Ideenfindung und Zusammenarbeit bereitstellt und ein System zur Verfolgung und Bewertung des Erfolges umgesetzter Ideen bietet.

Die Vorteile des Ideenmanagements umfassen erhöhte Innovation, verbesserte Problemlösung, verbessertes Engagement und Motivation der Mitarbeitenden und letztendlich verbesserte Geschäftsergebnisse. Erfolgreiches Ideenmanagement erfordert jedoch eine Kultur, die Innovationen schätzt und fördert sowie Führungsengagement und -unterstützung, um sicherzustellen, dass Ideen effektiv umgesetzt werden.

Patientenzufriedenheit

Lob- und Beschwerdemanagement

Das Lob- und Beschwerdemanagement (LBM) des UKM ist mit der Stimulierung, der Annahme, der Erfassung und der Bearbeitung von Beschwerden betraut und legt großen Wert auf eine fundierte und sorgfältig recherchierte sowie adäquat formulierte Rückmeldung an die Beschwerdeführenden.

Ebenso wichtig ist es dem LBM, dass Beschwerden innerhalb des Universitätsklinikums Münster als konstruktive Kritik im Sinne einer positiven Fehlerkultur verstanden und positiv genutzt werden. Dazu gehört es für das LBM, dass die Mitarbeitenden der Patientenversorgung und der Unterstützungsbereiche regelmäßig im Umgang mit Beschwerden geschult werden. Ein weiterer wesentlicher Bestandteil des Lob- und Beschwerdemanagements ist die Berichterstattung sowie die Auswertung von und die Maßnahmenableitung aus Beschwerdehinweisen.

Durch die Integration von Beschwerden in das klinische Risikomanagement trägt das LBM im Rahmen von regelmäßig durchgeführten Fallbesprechungen dazu bei, die Patientensicherheit und Patientenzufriedenheit fortwährend zu verbessern. Auf diesem Weg tragen Beschwerden dazu bei, die Güte der medizinischen Leistungen, die Organisation der Abläufe und die Qualität des Service kontinuierlich neu zu bewerten mit dem Ziel nachhaltiger Verbesserungen.

Eine weitere Aufgabe des Lob- und Beschwerdemanagements ist die Neuformation und Koordination einer unabhängigen Patientenfürsprecherschaft am Universitätsklinikum Münster.

Durch die Unternehmensmitgliedschaft des UKM im Bundesverband Beschwerdemanagement für Gesundheitseinrichtungen e.V. ist das Lob- und Beschwerdemanagement bundesweit vernetzt mit anderen Einrichtungen des Beschwerdemanagements und nimmt regelmäßig an den Netzwerktreffen teil.

Patientenbefragung

Wir wünschen uns, dass unsere Patient*innen sich bei uns gut aufgehoben fühlen und mit unseren Leistungen zufrieden sind. Daher werden am UKM regelmäßige Zufriedenheitsmessungen durchgeführt, wie beispielweise unsere kontinuierliche Befragung der stationären Patient*innen auf den Multi-Media-geräten am Patientenbett. Die Bewertung und Meinung unserer Patient*innen liefert uns wertvolle Rückmeldungen und Einschätzungen aus dem Erleben der Patient*innen und tragen maßgeblich dazu bei, eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität unternehmensweit zum Wohle der Patient*innen zu bewirken.

Patientenerleben

Die klinische Versorgung von Patient*innen und die Expertise von Mitarbeitenden stehen bei einem Krankenhausaufenthalt an erster Stelle. Um eine Aussage zur Qualität machen zu können, greifen Patient*innen aber häufig auf selbst beobachtete Erlebnisse zurück. Hierzu zählt alles, was sie sehen, hören und berühren. Um den Bedürfnissen der Patient*innen gerecht zu werden, kommt es daher darauf an, Rahmenbedingungen wie Ausstattung und Umgebung, Organisation, Kommunikation und Information sowie Empathie und Zugewandtheit nicht nur aus der internen Sicht zu gestalten, sondern auch ganz bewusst aus Patientensicht zu betrachten.

Netzwerke

Netzwerktreffen 2025